ביטוח סיעודי

אתחיל מהשורה התחתונה. אם אתם חושבים שזה לא רלבנטי לכם כי אתם צעירים, למרבה הצער – אתם טועים.
נכון שמצב סיעודי נפוץ הרבה יותר אצל אנשים מבוגרים, אך גם מבוגרים צעירים, ואפילו ילדים, עלולים להפוך לחולים סיעודיים חס וחלילה, כתוצאה ממחלה או תאונה. המצב הסיעודי יכול להיות לתקופה קצרה או ממושכת, והוא מצריך משאבים כלכליים משמעותיים.
ישראל נחשבת מעצמת ביטוחים סיעודיים, עם כ – 4 מליון מבוטחים, כ – 75% מהם במסגרת ביטוחי הסיעוד של קופת חולים והיתר בביטוחים סיעודיים פרטיים (מעטים מאוד בשני קולקטיבים שעדיין קיים באישור רשות ההון והביטוח).

מהו מצב סיעודי?

לצורך בחינת זכאות לפוליסות ביטוח, אדם אשר עקב מצב בריאותו לא יוכל לבצע לבדו , או שיזדקק לעזרה לצורך תפקוד שגרתי בסיסי, יצטרך להבחן לקביעת המצב הסיעודי בשש פעילויות יום יומיות שגרתיות
(activities of daily living (ADL  .  שהן:

  • לקום ולשכב
  • להתלבש ולהתפשט
  • להתרחץ
  • לאכול ולשתות
  • לשלוט על הסוגרים
  • ניידות

פוליסות הביטוח היום מכירות במבוטח כחולה סיעודי אם אינו יכול לבצע 3 מ – 6 הפעילויות לעיל, או, לחילופין, אם הינו תשוש נפש. קיימות פוליסות ביטוח סיעודי ישנות יותר בהן מצב סיעודי מוכר כחוסר יכולת לבצע 2 מ – 6 הפעילויות.

בשנים האחרונות נעשתה הסדרה מקיפה של התחום, כך שישנן הגדרות ברורות יותר לשאלה "מהי חוסר יכולת", כתוצאה מכך, וכן בשל עליית המודעות, עלה שיעור התביעות המאושרות משמעותית וב – 2016 עמד על כ – 75% לעומת כ – 50% בשנים קודמות. עדיין, ביטוח סיעודי הוא ביטוח עתיר ויכוחים, נוכח הסובייקטיביות (לעיתים) של ההגדרות.
זו אחת הסיבות שבגינה רבים חוששים לרכוש ביטוח סיעודי. בעיניי, זו טעות.. מדוע? מפני שאם לא רוכשים, אין ביטוח למצב סיעודי. לעומת זאת, אם רוכשים, ויש ויכוח עם חברת הביטוח, קיימים מנגנונים להסדיר את חוסר ההסכמות.

במסגרת הסדרת תחום הביטוח הסיעודי, נקבעו כיסויים מינימליים שחברות הביטוח מחויבות לעמוד בהן. לפיכך, כיום כל חברות הביטוח מוכרות לכל הפחות את אותה פוליסה בסיסית.

******** עדכון סוף אוקטובר 2019 ****
הטלטלה בשוק הביטוח הסיעודי הותירה מספר חברות זעום למכירת ביטוח סיעודי, וחברה אחת בלבד אשר מוכרת ביטוח סיעודי לילדים לתקופת פיצוי של 60 חודשים. סביר שהשוק יחזור למכור ביטוחים מהסוג הזה, אך לא בתנאים הללו. לעת עתה, נראה כי שוק הביטוח הסיעודי ישתנה משמעותית.
הדבר אינו פוגע, לעת עתה, במחזיקי ביטוח סיעודי הממשיכים לשלם פרמיה.
********************** עדכון סוף אוקטובר 2019

התמודדות כלכלית עם מצב סיעודי

הטיפול בחולה סיעודי הינו מורכב, סיזיפי וללא מגבלת שעות. רבים מסתייעים בעובד זר או במוסדות אשפוז. גם מי שמטפלים בחולה הסיעודי בעצמם, מגלים שנדרשת להם עזרה, גם אם לא לאורך כל היום. טיפול זה מצריך כסף (תשלום למוסד/לעובד הסיעודי, התאמות של הבית, אביזרים נלווים ועוד), כאשר כיום מוערכת עלות הטיפול החודשית בחולה סיעודי בבית בכ – 12,000 ₪.
חולה במצב סיעודי עשוי להיות זכאי גם לקיצבאות מביטוח לאומי ו/או סיוע ממשרד הבריאות במימון מוסד סיעודי, אולם הקיצבאות תלויות במבחני הכנסה (בטל"א) וקבלת קיצבאות אחרות, וכן במבחני הכנסה של כל המשפחה, לרבות ילדים בוגרים (משרד הבריאות).
חולה סיעודי שחלה לפני גיל הפרישה עשוי להיות זכאי גם לקיצבת נכות מקרן הפנסיה ולתשלומים נוספים.
עם זאת, חשוב לזכור, קיצבת נכות או אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה משלמת 75% מהשכר הפנסיוני, ועל כן "מחזיר" את הכנסת המשפחה אך לא את ההוצאות הנוספות בגין הטיפול בחולה סיעודי.
יתרה מזו, כאשר החולה הסיעודי הוא ילד, אחד ההורים נדרש לטפל בו ואז אינו זכאי כלל לקיצבת אכ"ע.

איך מקטינים את העול הכלכלי?

באמצעות ביטוח.
בהקשר של ביטוח סיעודי, קיים רובד ביטוח בסיסי שמרבית אזרחי ישראל מבוטחים בו  והוא הביטוח הסיעודי באמצעות קופות החולים. ביטוחים אלו מאפשרים רובד בסיסי, המשתנה בהתאם לגיל הכניסה לביטוח. מי שהצטרף לביטוח עד גיל 49 זכאי לסכום חודשי של 5,500 ש"ח אם מטופל בבית, למשך 60 חודשים, במקרה ויהפוך סיעודי.
בעקבות הרפורמה בביטוחי הסיעוד של קופת החולים אין היום הבדל בין קופות החולים בזכאות לקבלת ביטוח סיעודי, וההבדל הוא במחיר בלבד.
כאמור, עלות הטיפול בחולה סיעודי גבוהה. בנוסף, השיפורים הרפואיים הטכנולוגיים מאפשרים כיום אריכות ימים, אך לא תמיד שיפור איכות החיים, כך שחולים במצב סיעודי עשויים להאריך ימים אל מעבר ל – 60 החודשים אשר נחשב "סטנדרטי" בפוליסות הסיעוד עד לפני כמה שנים.
למעשה, מדובר כיום על תוחלת חיים ממוצעת של חולה סיעודי של כ – 8 שנים – כאשר ככל שהחולה סיעודי צעיר יותר ונכנס למצב זה במצב בריאותי טוב יותר, הוא יאריך ימים יותר.
המשמעות הכלכלית של עובדה זו היא עלות של כמעט 1 מליון ש"ח למימון חולה סיעודי למשך 5 שנים בבית.

אנשים החוששים ממצב כזה, יכולים לרכוש ביטוח סיעודי פרטי – המדובר בפוליסה אשר תשלם בקרות מקרה ביטוח (כלומר, הפיכתו של המבוטח לסיעודי) סכום חודשי, בהתאם למה שנקבע בעת הרכישה, לתקופה שקובע הרוכש במועד הרכישה. לדוגמא:

א חושש ממצב בו יהיה סיעודי למשך תקופה העולה על 60 חודשים, אך מסתפק בסכום ביטוח של 5 אש"ח, מתוך הנחה שהיתרה תשולם מתוך מקורות עצמיים שלו. הוא יכול לרכוש ביטוח סיעודי באמצעות קופת החולים, וכן ביטוח סיעודי פרטי המתחיל לשלם החל מהשנה החמישית.
כך, במקרה שיהפוך לסיעודי חלילה, יהיה זכאי לתשלום של 5,000 ₪ למשך 5 שנים מהביטוח של קופת החולים ולאחר מכן לתשלום נוסף של 5,000 ₪ למשך התקופה בה נקב בפוליסה הפרטית. כמובן, שאם יבריא וייצא מהמצב הסיעודי לא יהיה זכאי לתשלום זה.

ב סבור שיידרש לסכום של 8,000 ₪ בנוסף על שאר החסכונות שלו כדי לכלכל עצמו במקרה שייקלע למצב סיעודי, אך אינו סבור שנדרש לתקופה של מעל 60 חודשים. במקרה כזה, ירכוש פוליסה פרטית למשך 60 חודשים בסכום של 3,000 ₪ (להשלמה ל – 5,000 ₪). ניתן לקבל תשלום ממספר פוליסות סיעודיות, למעט במקרים (חריגים וישנים) של פוליסות סיעוד המשלמות כספים רק בהוכחת הוצאות.

למה חשוב לרכוש ביטוח גם לילדים?

גם ילדים עלולים להפוך לסיעודיים. במקרה של תאונה, ילד בריא עלול להיות סיעודי, ובמקרה כזה תקופת הסיוע הנדרש היא לשנים רבות. לשמחתנו, הסיכוי לילד להגיע למצב סיעודי הוא נמוך מאוד, ועל כן גם הפרמיות נמוכות יחסית.
כיום, פוליסות הסיעוד נמכרות בפרמיה קבועה. כלומר, בן 3 ובן 30 משלמים את אותה פרמיה, אם נכנסו לביטוח באותו גיל.  המשמעות הינה שהצעיר משלם סכום ביטוח הגבוה מההסתברות לסיכון.
כלומר: יש לו עודף ב"קופה" שלו. כמובן, שאין המדובר בחסכון, אולם פוליסות אלו צוברות "חסכונות", המשתנים בין חברה לחברה. הפסקת הביטוח לאחר תקופה, מאפשרת עדיין להיות מבוטח בפוליסה, גם ללא תשלום פרמיה, עבור התקופה שכבר שולמה מעבר לסיכון.
חסכון זה נקרא ערכי סילוק. ככל שנרכוש לילדים ביטוח בגיל נמוך יותר, ניתן יהיה כבר בגיל צעיר (שנות ה – 20) להפסיק את תשלומי הפרמיה, תוך כדי שהם ממשיכים להיות מבוטחים. כמובן, על סכום הביטוח בהתאם לקבוע בפוליסה.

חשוב לדעת

הביטוח הסיעודי באמצעות קופות החולים מחריג מקרי סיעוד כתוצאה מתאונות דרכים או תאונות עבודה, המכוסים באמצעות חוקים אחרים.
כמו כן, הוא משלם סכום חודשי במקרה סיעודי בהתאם לגיל הכניסה, ולפי מקום הטיפול (בית או מוסד).
הביטוח חינם לילדים, אך נדרשת הצטרפות אקטיבית. גם אם הצטרפת לשב"ן, יש לבקש לרכוש גם את הביטוח הסיעודי.

לסיכום

ביטוח סיעודי הוא ביטוח חשוב מאוד, שכן הוא מאפשר חלוקה בנטל הכלכלי של טיפול בבן המשפחה הסיעודי. עם זאת, הוא ביטוח יקר יחסית, וכמו בכל ביטוח אחר, ישנה חשיבות לבדיקה עיתית של סכומי הביטוח אל מול חסכונות ו/או הכנסה אחרת.

מומלץ לעיין במחירונים ומצגת הבדלים בין הפוליסות

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *