סל הבריאות הממלכתי מספק מגוון והיקף שירותים רחב מאוד. מטבע הדברים, הוא אינו יכול לספק את כל צרכיו של כל אחד, בכל רמת שירות וזמינות. הפתרון למי שמבקש לשפר את מצבו בהקשרים אלה הוא רכישת ביטוח פרטי. קיימות מספר אפשרויות:
- שב"ן – שירותי בריאות נוספים – ביטוח אשר רוכשים באמצעות קופות החולים
- ביטוח בריאות פרטי – נרכש מחברת הביטוח, ישירות או באמצעות סוכן
- ביטוח בריאות
קולקטיבי – ביטוח בריאות פרטי, אשר מוצע לעובד באופן מרוכז ע"י המעסיק (או
הועד) שלו, בסבסוד או מימון אישי.
גם ביטוח זה נרכש מול חברת הביטוח או הסוכן, ובהקשר זה יעסוק טור זה בהבדלים בין שב"ן לבין כל ביטוח אשר נרכש בחברת ביטוח, לרבות הקולקטיבי.
כ – 85% מאזרחי ישראל מבוטחים בשב"ן.
ונכון, הם לא טועים…
כאמור, השב"ן מאפשר קבלת שירותי רפואה פרטיים ובהם: הנחה על תרופות ואביזרים רפואיים שאינם בסל, התייעצות עם רופא מומחה, בחירת מנתח ומקום ניתוח, טיפולים והשתלות בחו"ל, רפואה משלימה, הנחה על טיפולי שיניים, הסדרי הנחה עם מכוני אסטטיקה וניתוח לשיפור הראייה, טיפולים בהתפתחות הילד, סל ליולדת, בדיקות אבחון ועוד.
מרבית השירותים הנסקרים כאן ניתנים גם ע"י הביטוחים הפרטיים, אם כי לרוב לא יהיה הסדר עם מכונים לאסטטיקה או טיפולי שיניים, וכן אין הנחה על תרופות "שגרתיות" שאינן בסל (למשל, רכישה של תרופה לצינון שלא באמצעות מרשם רופא).
אז מה בכל זאת ההבדל?
- הצטרפות – כל אחד רשאי להצטרף לשב"ן בעוד שחברת הביטוח תדרוש הצהרת בריאות
- אכשרה – תקופות אכשרה בשב"נים גבוהות יותר, בדרך כלל, מאלו שבחברות הביטוח.
זה נובע, בין השאר, משום הדרישה לקבל את כולם בשב"ן. - אפשר לשנות את "כללי המשחק"?
השב"ן הוא תקנון בעוד שהפוליסה היא חוזה משפטי.
המשמעות הינה שניתן לשנות את הכיסויים בשב"ן בכל עת, בעוד שהפוליסה היא התחייבות של חברת הביטוח למבוטח והמבוטח הוא זה שמחליט אם להמשיכה (ע"י המשך תשלומי פרמיה כמובן). - מחיר – השב"ן זול משמעותית מפוליסות פרטיות (לאו דווקא קולקטיביות)
- בחירת ספקים – ברוב המקרים, השב"ן אינו מאפשר טיפולים אצל ספקים שאינם בהסדר. עם זאת, נוכח מספר המבוטחים בכל שב"ן, פריסת הספקים שבהסדר אמורה להיות רחבה.
הפוליסה תאפשר ביצוע טפולים פרטיים אצל ספקים שאינם בהסדר, אך בעלות גבוהה יותר או השתתפות עצמית נמוכה יותר, מאשר ספקים בהסדר.
הדבר אינו נכון לניתוחים עבור פוליסות אשר נרכשו/חודשו אחרי 2016, שם כל פרק הניתוחים בכל האופציות הינו בהסדר. (זאת, למעט חברות בנתח שוק קטן שאושר להן אחרת). - כיסוי לקטסטרופות – השב"ן מכסה מקרים כאלה בצורה משמעותית טובה פחות מזו של חברות הביטוח.
ראוי לציין כי ישנם שב"נים אשר נותנים כיסוי לתרופות מאריכות חיים, בתנאים מאוד דלים ביחס לכיסוי תרופות מחוץ לסל בפוליסות הביטוח הפרטיות.. - תשלום בעת גילוי מחלה קשה – תשלום חד פעמי בגילוי סרטן, בדרך כלל.
הכיסוי קיים רק בחלק מהפוליסות אשר נמכרו לפני הרפורמה ב – 2016, ונדרש לרוכשו בנפרד בפוליסות שלאחר 2016. חלק מהשב"נים מכסים הוצאות בעת גילוי מחלה קשה, בנוסף לטיפולים המכוסים. - הסדר הנחות בטיפולי אסטטיקה, לרבות תיקון ראייה והצערת העור – לרוב, לא יהיה קיים בפוליסת בריאות אלא בשב"ן בלבד.
- בדיקות הריון והשתתפות בטיפולי פוריות – השב"ן מכסה גם אירועים שלא קיימים בד"כ בפוליסות פרטיות (למשל, ייעוץ הנקה, מלונית ועוד) ואפילו לא בפוליסות קולקטיביות רבות (למשל, השתתפות בהשגת ביציות).
- טיפולים שונים לילדים – השב"ן רחב יותר, בד"כ, מהפוליסות הפרטיות החדשות הבסיסיות, אך יש לזכור כי ישנה הגבלה לספקים בהסדר.
- הסדרי הנחות/השתתפות עצמית במרפאות שיניים – קיים בשב"ן, במסגרת טיפולים במרפאות הסדר. לרוב, לא קיים כלל בפוליסות בריאות, גם לא בהשתתפות פרטית והחזר.
- הנחות ברכישת תרופות "ראשוניות" – הכוונה לתרופות שלא במרשם או תרופות שעלותן פחותה מגובה ההשתתפות העצמית בפוליסה (כגון תרופות לצינון, אנטיביוטיקות מסוימות ועוד. אין הכוונה לתרופות שאינן בסל המיועדות לטיפול במחלות קשות).
לסיכום
לכל אחת מהפוליסות המאפיינים שלה, ולמעט בניתוחים ניתן לקבל החזר עבור הוצאות מהשב"ן מהביטוח הפרטי. בהיבט זה, אף שהכיסויים דומים, אין כאן כפל ביטוח. אבל, וזה אבל חשוב, לפני רכישת ביטוח ראוי להחליט על היקף הכספים שאנו מוכנים לשלם על ניהול סיכונים ולקבל החלטה מושכלת על בסיס ידע.
המשמעות היא, למשל, שאם אנו אדישים להמתנה לתור לטיפול אצל ספק בהסדר, הרי שנוכל להסתפק רק בשב"ן, תוך השלמת הכיסויים החסרים בפרטי.
האמור אינו מהווה ייעוץ אישי
