ביטוח בריאות

כולנו נזקקים מדי פעם לשירות רפואי זה או אחר.

אם השירות בסל, לרוב יהיה כרוך בתשלום סמלי בלבד.
לעיתים, אנו רוצים להקדים תור לבדיקה או נדרשים לטיפול יקר וזה כבר עולה יותר, ואפילו הרבה יותר.

איך אפשר לצמצם את ההוצאה? ע"י רכישת ביטוח.  
איזה צריך? מה מכוסה? ומה בכלל כדאי? בואו נעשה סדר בדברים.

ביטוח הבריאות בישראל מורכב משלושה רבדים:

  • סל הבריאות הממלכתי – אלו השירותים הממומנים ממס הבריאות שאנו משלמים מהכנסותינו ומתקציבים ממשלתיים, ומאפשרים שירותי מרפאה, בדיקות אבחוניות, רופאים מומחים, בדיקות הריון ולידה, ניתוחים בבתי חולים ציבוריים ועוד.
  • שירותי בריאות נוספים (שב"ן) – ביטוח הבריאות הפרטי הנרכש מקופות החולים (כללית מושלם, מכבי זהב, מאוחדת עדיף, לאומית זהב ועוד)
  • ביטוח בריאות מסחרי – ביטוחים קולקטיביים (של המעסיק או ארגון עובדים) או ביטוחים הנרכשים ע"י הפרט באופן עצמאי מחברות ביטוח, באמצעות סוכן או באופן ישיר.
    לצרכי נוחות, ישמש המונח "שב"ן" לתיאור ביטוח הבריאות הפרטי של הקופות והמונח "ביטוח פרטי" לתיאור הביטוחים הנרכשים בחברות הביטוח המסחריות.

מערכת הבריאות הציבורית הישראלית נחשבת לטובה מאוד, הן ברמת הרופאים והן בזמינות השירותים השונים, ובשנים 2016 – 2005 אף גדל משמעותית תקציב הבריאות בכ – 70%. במקביל גדלה ההוצאה הפרטית על שירותי בריאות. עפ"י הערכות שונות, ההוצאה הפרטית על ביטוחים גדלה פי 3 במהלך כעשרים השנים האחרונות ועמדה על 14 מיליארד ₪ ב – 2017.

הדבר נובע ממספר סיבות, העיקריות שבהן:

  • על אף הגידול בהקצאת תקציבים, לעולם יהיה פער בין היכולת לתת שירותים ציבוריים (והתקציב המוקצה לכך) לבין מרחב האפשרויות והצורך לתעדף.
  • כשלכולם יש ביטוח בריאות באמצעות קופות החולים, "כולם" חוזרים לעמוד באותו תור למשאב הרלבנטי (רופא, ניתוח, טיפול, בדיקה ועוד).
  • מאפייני הצריכה של המאה ה – 21 – כאן, עכשיו, מיד, עפ"י בחירתנו – לא פסחו גם על עולם הרפואה והבריאות. לזה מתווספות גם סיבות פסיכולוגיות וענייניות כאחד, כאשר אנו מוכנים לשלם כסף רב על מנת לפתור בעיה רפואית, או לקבל מענה ראשוני לבעיה, מיד עם גילויה.
ארוחה בריאה
photo by karolina grabowska on kaboompics

כיצד מגשרים על הפער?

באמצעות רכישת ביטוח בריאות פרטי. מרבית אזרחי מדינת ישראל מבוטחים (כ – 85%) , בנוסף לסל הבסיסי, באמצעות השב"ן. אחוז ניכר מאזרחי מדינת ישראל (כ – 45%) מבוטחים, בנוסף לביטוחים הללו, גם בביטוח בריאות פרטי. ההערכה היא כי כ – 65% מהמבוטחים בשב"ן מבוטחים במקביל גם בביטוח פרטי.

השאלה החשובה היא, ולכך מתייחס משרד האוצר באומרו "כפל ביטוחים", האם רכישת הביטוח הנוסף נעשתה מתוך ראייה מושכלת של התועלות בהוצאת כסף נוסף לביטוחים, או מתוך פחד או אי הבנה של הנושאים. חשוב לזכור, ההוצאה על ביטוח היא חלק מההוצאה המשפחתית, ועל כן כדאי להתייחס אליה כאל כל תקציב אחר – קביעת סדרי עדיפויות, גובה הסכום הרצוי לרכישה וכד.

משרד האוצר מתייחס לאנשים המבוטחים בשב"ן וביטוח פרטי במקביל כמי שמחזיקים כפל ביטוח. חשוב לציין, אמנם ישנם כיסויים חופפים בין הביטוחים, אך במקרים רבים ביטוחים אלה משלימים אחד את השני, למשל בהחזרים לבדיקות הריון ופוריות, בטיפולים להתפתחות הילד ובמיוחד בכיסוי קטסטרופות, שם הכיסוי בשב"ן דל במיוחד. לקריאה נוספת על השב"ן והכיסויים.

ואחרי כל ההקדמה הזאת, על מה בעצם מדובר?

פוליסת ביטוח בריאות פרטי מאפשרת לקבל שירותי רפואה פרטיים – באמצעות קבלת החזר כספי עם הצגת קבלות על סכומים ששילמנו או בהפניה מחברת הביטוח לספקים עימם היא נמצאת בהסדר. הכיסויים המקובלים בפוליסות הביטוח השונות הינם:

  1. כיסוי לקטסטרופות – השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל הבריאות
  2. ניתוחים בארץ וטיפולים מחליפי ניתוח
  3. אמבולטורי (טיפולים ואביזרים רפואיים שלא במסגרת אשפוז) – בדיקות אבחון, ייעוץ רופאים מומחים, בדיקות הריון, פוריות ולידה, טיפולי התפתחות לילדים, אביזרים רפואיים ועוד

כיסוי לקטסטרופות

סל הבריאות הבסיסי מכסה השתלות בארץ ומגוון תרופות יקרות מאוד, לטיפול במחלות נדירות ו/או שהטיפול בהן יקר מאוד. עם זאת, פיתוח תרופות הוא תחום דינמי, וסל הבריאות אינו יכול "להדביק" את הגידול המשמעותי במגוון ובעלויות של תרופות מצילות חיים, ובהקשר של השתלות – לעיתים סיכויי מציאת איבר בחו"ל וסיכויי ההחלמה גבוהים משמעותית מההמתנה בארץ על יתרונותיה (שהות עם המשפחה, מקום מוכר, סיכון בהטסה ועוד).

משפחה ממוצעת אינה יכולה לעמוד בעצמה במימון עלויות אירועים הכלולים בשירותים רפואיים אלה. לעיתים, היכולת לרכוש שירותים אלו הינה ההבדל בין חיים למוות, וכך אנו נחשפים מדי פעם לקמפיינים המבקשים מאיתנו תרומה עבור חולה זה או אחר, אשר ידו אינה משגת לרכישת שירותים אלה.

לטעמי, אין מקום לדון כלל על הצורך בכיסויים אלה, ומחויב שכל משפחה תרכוש אותו לכל אחד מבני המשפחה.

ניתוחים פרטיים בארץ

ב – 2016 הופעלה רפורמת "הסדר – החזר". עם הפעלת רפורמה זו, הוגבלה האפשרות לקבל מימון לניתוח לגורם אחד בלבד (בעבר ניתן היה לממן את המנתח, למשל, באמצעות חברת הביטוח ואת עלות חדר הניתוח באמצעות השב"ן) – כלומר, המבוטח יבחר מי הגורם באמצעותו הוא מעוניין לבצע את הניתוח, וכן הוקבלו תנאי פוליסות הביטוח הפרטיות לאלה של השב"ן – ניתן לבצע ניתוח רק באמצעות מנתח בהסדר.

כלומר, בעוד שבעבר ניתן היה לגשת למנתח כרצוננו, לסכם איתו על עלויות ומיקום בית החולים, כיום כל ההכנות והתשלומים לניתוח מבוצעים ע"י קופת החולים או חברת הביטוח, והמבוטח רק נדרש לשלם השתתפות עצמית בהתאם לתנאי הפוליסה.

יצוין כי כלל זה אינו חל על פוליסות ביטוח פרטיות שנרכשו לפני 2016, בהם המבוטחים רשאים לבחור גם מנתח שאינו בהסדר, ולקבל החזר מחברת הביטוח על סמך קבלות.

רבים היו סבורים, וסבורים גם היום, כי מדובר בהרעה משמעותית של תנאי הביטוח ביחס לעבר. מוקדם עדיין לשפוט מה יקרה בעתיד, אך בפועל, בניגוד לנבואות הזעם, מרבית המנתחים נמצאים בהסדר עם השב"ן או חברות הביטוח. כלומר, אף שמהותית צומצמה זכות הבחירה, מעשית אין לכך משמעות ב"שטח".

על מנת להגדיל את התחרות בין חברות הביטוח, מתאפשר לחברות ביטוח קטנות, שנתח השוק שלהן קטן (איילון, AIG, ביטוח ישיר) למכור ביטוח בריאות ללא הגבלת רשימות מנתחים. זאת, עד שנתח השוק שלהם יגדל. לפיכך, מי שבכל זאת רוצה לבחור מנתח כרצונו, יכול לרכוש ביטוח באחת מחברות הביטוח הקטנות. לפני הרכישה מומלץ לבדוק את גובה ההחזר המוצע בפוליסות אלו ולוודא שהוא גבוה דיו, משום שהיכולת לבחור מנתח משמעותה שהמנתח יכול לנקוב בכל סכום לביצוע ניתוח, בעוד שלחברת הביטוח רשימת החזרים בהתאם לתעריף קבוע וידוע מראש.

אמבולטורי

בקבוצה זו יש החזרים בגין בדיקות כגון CT ו-MRI  פרטי, בדיקות הריון, טיפולי פוריות וכן החזרים עבור התייעצות עם רופא מומחה, טיפולים בהתפתחות הילד, חוות דעת רפואיות בחו"ל, מרפאות כאב ועוד ועוד. בחלק מחברות הביטוח, תוכלו לרכוש רבדים שונים גם בתוך רובד זה, בהתאם לצרכים שלכם והיכולת לעמוד בעלויות.

חשוב לזכור כי הכיסויים שפורטו לעיל מסודרים מהכבד אל הקל, כלומר, הרובד האמבולטורי הוא כזה שבדרך כלל נוכל לעמוד באפשרות לממן אותו בעצמנו, גם ללא עזרת הביטוח, אם וכאשר נחליט לרכוש אותו באופן פרטי. ולכן כדאיות רכישת רובד זה הינה אינדיבידואלית. לדוגמא: הרובד האמבולטורי מאפשר, בין השאר, לקבל שירותי פיזיותרפיה פרטיים. אם אנו עוסקים בספורט, ונוטים להיפצע לעיתים קרובות, השיקול של קיומו של החזר בגין טיפולי פיזיותרפיה פרטיים משמעותי. אם אנו עובדים במוסד רפואי כלשהו, ייתכן שקיומה של אפשרות לבדיקות אבחון פרטיות פחות תשכנע אותנו…

חשוב לדעת:

  1. מאז 2016 ניתן לרכוש כל אחד מהכיסויים בנפרד
  2. סל הבריאות הממלכתי תקף בישראל בלבד, ועל כן חשוב מאוד לרכוש ביטוח נסיעות לחו"ל לפני נסיעה
  3. פרק הניתוחים אחיד בין כל חברות הביטוח, ועל כן קל להשוות את מחירי חברות הביטוח.
    בפרקי הביטוח האחרים עדיין קיימת שונות בין הכיסויים, ולכן חשוב להחליט תחילה מהי חשיבות כל אחד מהכיסויים עבורנו.
  4. השוואת המחירים – חשוב שתיעשה על פני זמן ולא רק בנקודת הגיל בה רוכשים את הביטוח (חלק מהחברות תחרותיות מאוד בגילאים צעירים, ופחות תחרותיות בגילאים המבוגרים יותר).
    כמובן, הכל נכון לנקודה בה רוכשים את הביטוח, ועלול להשתנות לרעתנו בהמשך, כאשר חברה אחת מעלה מחירים והאחרת לא.
  5. בהחלפת ביטוח בביטוח (מעבר מחברת ביטוח אחת לאחרת או מעבר מפוליסה ישנה לפוליסה חדשה), לא מבטלים את הפוליסה הקיימת עד וידוא קבלת התנאים לפוליסה החדשה (בדגש על החרגות רפואיות)
  6. יש הרוכשות רובד אמבולטורי לתקופת הפוריות, על מנת לסייע במימון בדיקות ההריון ולהשלים את ההחזרים הניתנים ע"י השב"ן.
    אם זה המצב, כדאי לזכור לבחון מחדש את קיום הביטוח בהמשך הדרך.
    אין משמעות הדבר שיש לבטל כיסויים אלה לאחר גיל מסוים, אך חשוב מאוד, כמו בכל ביטוח אחר, לבחון את התיק הביטוחי שלנו אחת לתקופה, ובעיקר בשינויים משפחתיים (לידת ילדים, התבגרותם ועוד).
  7. לא יודעים מה מכוסה בתוכניות השב"ן? רוצים להשוות בין התוכניות?
    משרד הבריאות הקל עלינו את המשימה

לסיכום

ביטוח הבריאות הפרטי מאפשר לנו החזרים או השתתפות במימון שירותי רפואה פרטית. הכיסוי לקטסטרופות הינו החשוב שבין הכיסויים אך בשל מגבלות תקציביות ואחרות אינו מכוסה באופן מספק בסל הבריאות. לכן, אף אם אינכם שוקלים לרכוש ביטוח בריאות פרטי, מומלץ שלכל הפחות תרכשו כיסוי זה, על מנת להגן על עצמכם ועל משפחתכם. באשר לכיסויים האחרים – ישנם כיסויים שהינם ייחודיים, או טובים משמעותית, בביטוחי הבריאות המסחריים לעומת סל הבריאות והשב"נים, ואחרים חופפים או משלימים אותם. אין טעם לרכוש מספר ביטוחים דומים על מנת להגן על עצמנו כאשר מדובר בכיסוי הוצאה רפואית שאינה יקרה יחסית (ואת זה יקבע כל מבוטח לעצמו בהתאם לאפשרויות שלו), אך יש מקום לרכוש מספר ביטוחים דומים כאשר רק חלק מהכיסויים חופפים, ואלו שאינם חופפים נותנים ערך רב.

חשוב: כל האמור בטור זה מיועד למתן מידע כללי, והתנאים הקובעים לעניין הזכאות הם המצוינים בפוליסה ובתנאי הביטוח של כל מבוטח ומבוטח.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *